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問診票・予防接種

各種ダウンロード

診察前にご記入いただくと診察/予防接種がスムーズとなります。
 

インフルエンザワクチン問診票

体温などもご記入の上ご持参いただくと待ち時間の短縮になります。

 
 
 

おたふくかぜ問診票

 体温などもご記入の上ご持参いただくと待ち時間の短縮になります。

 
 
  

水痘問診票

体温などもご記入の上持参いただくと待ち時間の短縮になります。

 
 
 

B型肝炎問診票

体温などもご記入の上持参いただくと待ち時間の短縮になります。

 
 
 

初診問診票

ご記入の上ご持参ください

 
 
 

低身長問診票

 ご記入の上ご持参いただくと、待ち時間の短縮になります。母子手帳、園・学校での発育の記録などを参考にご記入下さい。